Diferente do homem, que produz gametas todos os dias, a mulher já nasce com uma quantidade determinada de óvulos disponíveis nos ovários. Esse volume varia entre 1 milhão e 2 milhões de gametas, que vão diminuindo ao passo que a mulher envelhece e menstrua mês a mês. Isso é a chamada reserva ovariana, algo importante de se entender, principalmente por mulheres que desejam engravidar por volta dos 35 anos (nessa faixa, a capacidade reprodutiva feminina cai consideravelmente, com um declínio bem acentuado após os 37 anos). 

A reserva ovariana é um dos fatores que influenciam na capacidade reprodutiva feminina, portanto, é necessário entender como essa relação funciona e como é possível preservar a fertilidade.

Ovulação

Antes de tudo, precisamos entender como funciona o processo de ovulação e porque, apesar de nascer com milhares de óvulos, ainda assim a mulher corre risco de ter dificuldades para engravidar por causa de uma baixa reserva.

Antes do processo ovulatório, o corpo passa por uma etapa chamada fase folicular. Nesse período, o óvulo fica dentro de uma estrutura chamada de folículo – por isso o nome – esperando para ser liberado. E esses folículos ficam dentro dos ovários.

Mensalmente, 500 a 600 folículos começam a se desenvolver nos ovários, sendo que apenas um desenvolverá até a ovulação e os outros que foram recrutados, mas não foram selecionados a ovular, entrarão em atresia (por isso se perde tantos óvulos assim a cada menstruação).

Aí sim, a próxima fase será a ovulação, que basicamente consiste na liberação do óvulo, já maduro, pelo folículo. Esse óvulo será captado pela tuba uterina. Após esse processo, começa a fase lútea, quando o folículo que continha o óvulo liberado se torna um corpo lúteo. 

Vale pontuar aqui que esse processo explica, por exemplo, o motivo pelo qual a indução da ovulação não é prejudicial para mulheres que estão em tratamento. A indução nada mais é do que a aceleração do amadurecimento de mais de um folículo, dentre os quase 600 que já seriam descartados de qualquer forma.

Outro ponto interessante é que há formas de rastrear essa ovulação e saber quando ela acontece com mais precisão do que a famosa tabelinha. Uma delas é o exame de ultrassom endovaginal seriado (Rastreamento de Ovulação), que permite ao médico visualizar se a paciente está ovulando. Isso é muito usado no casos de mulheres que vão passar por algum procedimento, como o coito programado – quando o casal precisa saber o dia certo para ter relações sexuais e engravidar naturalmente.

Como avaliar a reserva ovariana?

Bom, até aqui entendemos como funciona a ovulação. Mas é possível rastrear de forma a saber quantos óvulos ainda estão disponíveis?

O número exato de óvulos não é possível saber, mas a medicina permite que se façam exames que podem, ou não, indicar, ou não, uma boa reserva.  Por exemplo o FSH e o antimülleriano (AMH).

O hormônio antimülleriano é produzido pelo ovário e tem papel de regular o crescimento e desenvolvimento dos folículos, que liberam o óvulo para a fecundação. No geral, no resultado do exame (feito por meio da coleta de sangue), quanto maior o nível de AMH, maior a reserva ovariana.

No entanto, os exames disponíveis são capazes de avaliar apenas a quantidade dos óvulos. O principal indicador da qualidade dos óvulos é a idade da paciente.  Quer dizer, mesmo que os exames mostrem uma reserva ovariana alta, pacientes com idade avançada apresentam óvulos de pior qualidade. Esses óvulos de pior qualidade terão menores chances de levar a uma gravidez. E, a gravidez ocorrendo, essas mulheres terão maior chance de abortarem.

Posso engravidar com reserva baixa?

Como tudo em medicina, não há uma matemática exata para dizer que a reserva ovariana impeça 100% uma gravidez de acontecer. Portanto, há chances de engravidar, mesmo com a reserva baixa.

No entanto, é preciso pontuar algumas questões:

1. A capacidade reprodutiva feminina cai consideravelmente após os 35 anos – e isso envolve uma série de fatores relacionados à questão da idade;
2. Além de avaliar a reserva ovariana, quando um casal apresenta quadro de infertilidade (quando a gravidez não acontece dentro de um ano de relações sem proteção, ou seis meses no caso de mulheres acima dos 35), pode ser que seja necessário que o casal faça  outros exames. 
3. Nem sempre o problema da infertilidade está na mulher! Sabe-se que 35% dos casos são de razões femininas, 35% de razões masculinas, 20% de ambos e 10% de origem desconhecida. Portanto, é muito importante que o companheiro também faça exames, como um espermograma.

Como preservar a fertilidade?

Diante de tudo que vimos aqui, você pode se perguntar: estou chegando aos 35 anos e não estou nem perto de querer filhos agora, como faço para preservar a fertilidade e ter mais chances de sucesso em uma gravidez no futuro?

Uma das respostas está no congelamento de gametas!

Os óvulos podem ser congelados e descongelados a qualquer momento, a critério da futura mãe. Para isso, são necessários alguns passos simples:

• Primeiro, a mulher passará pela estimulação da ovulação, feita a partir de medicamentos apropriados, para amadurecer e liberar mais de um óvulo;
• Depois, esses óvulos são coletados em ambiente cirúrgico, através de uma punção guiada por ultrassom transvaginaL  
• Por último, no laboratório eles são congelados em nitrogênio líquido, a -196°C.

Após essas etapas, eles estão prontos para serem descongelados no momento em que a mulher, ou o casal, quiser. Após descongelados, a técnica utilizada será a Fertilização In Vitro, com o óvulo da paciente e o esperma do companheiro ou doador anônimo (nos casos de esterilidade masculina ou mesmo produção independente).

Mas importante: as resoluções brasileiras só permitem que a FIV seja realizada até os 50 anos, devido à maior chance de complicação da gravidez em mulheres acima dessa idade. E, estamos falando de complicações tanto para a mãe como para o bebê. Além disso, após a fecundação dos óvulos, o número de  embriões a serem transferidos gerados também possui limite para a transferência: 

Veja:

• Para mulheres com idade até 37 anos na época do congelamento, podem ser transferidos até dois embriões. 
• Para aquelas acima de 37 anos na época do congelamento, podem ser transferidos até três. 

Portanto, o número de embriões a ser transferido depende da idade do óvulo na época do congelamento e não da idade da mulher no momento da transferência. 

Para concluir…

A avaliação da reserva ovariana é uma das técnicas utilizadas para orientar as mulheres em relação ao seu planejamento reprodutivo. Ela deve ser avaliada individualmente, considerando todo o contexto da paciente. No entanto, mesmo com bons resultados, é sempre importante avaliar individualmente, para entender se tudo vai bem no organismo da paciente. 

Entender a reserva ovariana é ainda o ponto chave para compreender porque a preservação da fertilidade, por meio do congelamento de gametas, pode ser providencial para as mulheres que pretendem programar a vinda dos filhos para o momento ideal. 

Apesar de não haver um limite de idade para que se faça o congelamento dos óvulos, o ideal é que seja feito antes dos 35 anos, quando os óvulos são de melhor qualidade. 

É muito importante informar que o congelamento de óvulos não é garantia de uma gravidez futura! Com certeza, aquela mulher que tem óvulos congelados terá uma boa chance de ter seu bebê, mas não se pode falar em garantia total dessa gravidez. Cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando principalmente a idade daquela mulher.  

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